Ärzte der KNAPPSCHAFT | Knappschaft-Bahn-See

KNAPP­SCHAFT: Ärz­te, Zahn­ärz­te und Psy­cho­the­ra­peu­ten

Die (zahn)ärztliche Behandlung zulasten der Krankenkasse dürfen grundsätzlich nur Ärzte/Zahnärzte vornehmen. Andere zur Ausübung der Heilkunde berechtigte Personen (z. B. Heilpraktiker) können keine ärztliche Behandlung zulasten der Krankenkasse übernehmen.

Der Arzt/Zahnarzt ist grundsätzlich zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet. Er kann allerdings bestimmte Leistungen an Personen delegieren, die unter seiner Aufsicht und Weisung stehen und für die Erbringung der Hilfeleistung qualifiziert sind.

Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit durch Vertragsärzte sowie durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeuten). Vorausgesetzt, diese Vertragspsychotherapeuten sind zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen.

GKV: Be­son­der­hei­ten, Gre­mi­en und Ab­rech­nungs­grund­la­gen

Die Selbst­ver­wal­tung: Be­son­der­heit der GKV

Das System der Gesundheitsversorgung in der Bundesrepublik Deutschland basiert auf der Grundlage der Selbstverwaltung. Das bedeutet: Es gibt keinen staatlichen Gesundheitsdienst. Stattdessen arbeiten Krankenkassen mit den Standesvertretungen der Ärzte und Zahnärzte, wie beispielsweise den Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen auf der Bundes- und der Landesebene sowie mit den sonstigen Leistungserbringern zusammen.

Prägend ist hier der Leitgedanke ,,Vorfahrt für die Selbstverwaltung''. Der Staat bestimmt den erforderlichen Ordnungs- und Leistungsrahmen für die Kooperation aller im Gesundheitswesen Beteiligten. Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung ist durch schriftliche Verträge der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen geregelt – im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Ge­mein­sa­mer Bun­des­aus­schuss (G-BA): Richt­li­ni­en für den Leis­tungs­ka­ta­log der GKV

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland.

Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Millionen Versicherte. Damit legt er fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung die GKV erstattet. Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen zur Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens.

Außerdem hat der G-BA die Aufgabe, neue Versorgungsformen und Versorgungsforschungsprojekte zu fördern. Zu diesem Zweck hat der G-BA einen Innovationsausschuss eingerichtet.

Ab­rech­nungs­grund­la­gen für Ver­trag­särz­te und Psy­cho­the­ra­peu­ten

Das SGB V bildet den Rahmen für die Abrechnung gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen. Es definiert die Rechte und Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen und ihrer Mitglieder. Daraus leiten sich in erster Linie die folgenden Abrechnungsgrundlagen ab:

  • die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Diese liefern die Vorgaben zur Gestaltung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). In diesem definieren sie Leistungen, die Bestandteile der vertragsärztlichen Versorgung sind. Weiterhin bilden sie die Grundlage für Richtlinien zur Qualitätssicherung. Auf Basis dieser Richtlinien erteilen die Kassenärztlichen Vereinigungen Genehmigungen. 
  • der Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Dieser regelt die Verfahrensweise z. B. im Umgang mit Überweisungen, der persönlichen Leistungserbringung, der Krankenversichertenkarte etc.
  • der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Dieser bildet in der jeweils gültigen Fassung die Grundlage für die Abrechnung ambulanter und belegärztlicher Leistungen. 
  • Hinzu kommen regionale Vereinbarungen zwischen den

    Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen (wie z.B. DMP-Verträge, Impfvereinbarung, Onkologievereinbarung etc.). In diesen sind weitere abrechnungsfähige Leistungen, zuzüglich der entsprechenden Abrechnungsvoraussetzungen, vereinbart und beschrieben. 

  • die Gesamtvergütungsvereinbarungen zwischen den

    Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen. Diese regeln die Höhe der von den Kassen zu entrichtenden Gesamtvergütung, die Leistungen, welche außerhalb der Gesamtvergütung honoriert werden und die dafür zu zahlenden Quoten.

  • der Honorarverteilungsvertrag. Dieser beschreibt die Grundzüge der Honorarverteilung und die Bildung der Regelleistungsvolumina.
  • die Abrechnungsordnung. Diese regelt das Prozedere der Abrechnungsabgabe und die Form der Einreichung.

Spit­zen­ver­band Bund der Kran­ken­kas­sen: al­lei­ni­ger Ver­band der GKV

Am 1. Juli 2008 wurde der ,,Spitzenverband Bund der Krankenkassen" aufgrund des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes errichtet. Dieser hat die gesetzlichen Aufgaben der vorher bestehenden sieben Spitzenverbände der Krankenkassen übernommen. Damit ist er der alleinige gesetzlich vorgesehene Verband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf Bundesebene. Er regelt insbesondere die Rahmenbedingungen für den Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung.

Die vom GKV-Spitzenverband abgeschlossenen Verträge und seine sonstigen Entscheidungen gelten für seine Mitgliedskassen, die Landesverbände der Krankenkassen und für die Versicherten.

Der GKV-Spitzenverband unterstützt die Krankenkassen und ihre Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und bei der Wahrnehmung ihrer Interessen. So hilft er beispielsweise bei der Entwicklung und Standardisierung des elektronischen Datenaustausches innerhalb der GKV.

KNAPP­SCHAFT – von Ärz­ten emp­foh­len

KNAPPSCHAFT – von Ärzten empfohlen

Auch im Jahr 2017 hat FOCUS-MONEY zusammen mit dem Deutschen Finanz-Service Institut (DFSI) deutsche Krankenkassen getestet.

Mehr als 10.000 Ärzte und Zahnärzte haben im Rahmen einer Online-Umfrage angegeben, welche Krankenkassen sie, aus ihrer Erfahrung der Zusammenarbeit und hinsichtlich des Leistungsumfangs, ihren Patienten empfehlen würden. Hier zählt die KNAPPSCHAFT dazu.

Kas­sen- und Kas­sen­zahn­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gun­gen

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